Remplir le formulaire pour amorcer votre évaluation. Actuel Évaluatation de l'admissibilité Formulaire de consentement Terminé Nom de famille Prénom Date de naissance Identité de genre Féminin Masculin Autre Préciser vos pronoms Est-ce que vous vous identifiez à une communauté racisée et/ou ethnoculturelle minoritaire ? Oui Non À quelle communauté vous identifiez-vous principalement? Afrodescendante (Afrique subsaharienne, Antilles, etc.) Maghreb ou Moyen-Orient (Afrique du Nord, Turquie, Liban, Iran, Iraq, etc.) Asie de l’Est et Asie du Sud-Est (Chine, Vietnam, Thaïlande, etc.) Latine (Amérique du Sud, Amérique centrale, Mexique) Asie du Sud (Inde, Pakistan, etc.) Européenne (Italie, France, Russie, etc.) Communautés autochtones Autre Précisez Veuillez sélectionner une seule réponse et choisir « Autre » pour préciser si vous vous identifiez à plusieurs communautés. Dans quelle langue souhaitez-vous que nous communiquions avec vous? Français Anglais Moyen de communication préféré Téléphone / Cellulaire Courriel Je n'ai pas de numéro de téléphone Je n'ai pas de courriel Numéro de téléphone Courriel Ville de résidence Avez-vous été sentencié.e à l’extérieur du Québec ? Oui Non Je ne me souviens pas. Serez-vous en mesure de payer les frais relatifs aux différentes étapes de votre processus de demande de suspension de casier ? Non Oui, mais pas au-delà de 200 $ Oui, les frais ne sont pas un enjeu pour moi Afin de nous aider à prévoir le montant total des frais, pouvez-vous nous indiquer les lieux de résidence des 5 dernières années ? Comment avez-vous connu notre service ? Publicité sur les réseaux sociaux Recherche sur GOOGLE Publicité sur des autobus, des abribus Publicité sur des affiches à Montréal Référence d’un organisme Référence par une ancienne cliente Référence par un autre service de la Société Elizabeth Fry du Québec Autre... Préciser Je consens à ce que les intervenantes de la Société Elizabeth Fry du Québec effectuent les recherches nécessaires pour l’évaluation de mon admissibilité. Consentement à l’accès aux informations :Avant de débuter toutes démarches de recherches et vérifications de vos dossiers en ligne, nous nous devons d’avoir votre consentement, comme le prévoit la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels. Veuillez compléter le formulaire de consentement à la page suivante. Suivant > Laisser ce champ vide