Remplir le formulaire pour amorcer votre évaluation. Actuel Évaluatation de l'admissibilité Formulaire de consentement Terminé Nom de famille Prénom Date de naissance Identité de genre Féminin Masculin Autre Préciser vos pronoms Dans quelle langue souhaitez-vous que nous communiquions avec vous? Français Anglais Moyen de communication préféré Téléphone / Cellulaire Courriel Je n'ai pas de numéro de téléphone Je n'ai pas de courriel Numéro de téléphone Courriel Meilleur moment de la journée pour communiquer avec vous Avant-midi Après-midi Soirée Avez-vous été sentencié.e à l’extérieur du Québec ? Oui Non Je ne me souviens pas. Comment avez-vous connu notre service ? Publicité sur les réseaux sociaux Recherche sur GOOGLE Publicité sur des autobus, des abribus Publicité sur des affiches à Montréal Référence d’un organisme Référence par une ancienne cliente Référence par un autre service de la Société Elizabeth Fry du Québec Autre... Préciser Je consens à ce que les intervenantes de la Société Elizabeth Fry du Québec effectuent les recherches nécessaires pour l’évaluation de mon admissibilité. Consentement à l’accès aux informations :Avant de débuter toutes démarches de recherches et vérifications de vos dossiers en ligne, nous nous devons d’avoir votre consentement, comme le prévoit la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels. Veuillez compléter le formulaire de consentement à la page suivante. Suivant >